Ketoacidosis dayabetik

Pin
Send
Share
Send

Ketoacidosis jẹ ilolu nla ti àtọgbẹ. O ndagba ninu awọn alaisan ti a ko kọ lati ṣakoso arun wọn. Lẹhin kika nkan naa, iwọ yoo kọ ohun gbogbo ti o nilo nipa awọn ami nipa ṣiṣe itọju ketoacidosis dayabetik ninu awọn ọmọde ati awọn agbalagba. Oju opo wẹẹbu Onikasi -Med.Com n ṣe agbegawọn ounjẹ aidẹẹdẹ-kekere - ọna ti o munadoko lati ṣe akoso iru 1 ati àtọgbẹ 2. Ni awọn alagbẹ ti o tẹle ounjẹ yii, awọn ila idanwo nigbagbogbo ṣafihan niwaju awọn ketones (acetone) ninu ito ati ẹjẹ. Eyi jẹ laiseniyan, ati pe ohunkohun ko nilo lati ṣe lakoko ti suga ẹjẹ jẹ deede. Acetone ninu ito kii ṣe ketoacidosis sibẹsibẹ! Ko si ye lati bẹru rẹ. Ka awọn alaye ni isalẹ.

Ketoacidosis dayabetik: awọn ami aisan ati itọju ni awọn ọmọde ati awọn agbalagba

Ninu iṣẹlẹ aipe insulin, awọn sẹẹli ko le lo glukosi bi orisun agbara. Ni ọran yii, ara yipada si ounjẹ pẹlu awọn ifipamọ ọra rẹ. Nigbati ọra ba bajẹ, awọn ara ketone (ketones) ni iṣelọpọ agbara. Nigbati ọpọlọpọ awọn ketones ṣe kaakiri ninu ẹjẹ, awọn kidinrin ko ni akoko lati yọ wọn kuro ninu ara ati iyọ ara ẹjẹ pọ si. Eyi n fa awọn ami aisan - ailera, ríru, ìgbagbogbo, ongbẹ, ati olfato ti acetone lati ẹnu. Ti ko ba gba igbese ni iyara, dayabetiki yoo subu sinu coma o le ku. Alaisan onkọwe mọ bi a ko ṣe mu ipo naa wa si ketoacidosis. Lati ṣe eyi, o nilo lati tun awọn ifiṣura omi inu ara nigbagbogbo si ara ati ṣe awọn abẹrẹ insulin. Ni isalẹ ni a ṣalaye ni apejuwe bi o ṣe le ṣe itọju ketoacidosis ti dayabetik ninu ile ati ni ile-iwosan. Ni akọkọ, o nilo lati ro ibi ti acetone ninu ito wa lati ati iru itọju ti o nilo.

Kini iyatọ laarin ketoacidosis dayabetik ati acetone ninu ito

Ni awọn orilẹ-ede ti o nsọrọ-ede Russia, a lo awọn eniyan lati ronu pe acetone ninu ito jẹ eewu, paapaa fun awọn ọmọde. Lootọ, acetone jẹ nkan ti o ni itungbẹ ti a lo lati tu awọn iyọkujẹ kuro ninu awọn alamọ gbẹ. Ko si ọkan ninu ọkan ọtun wọn ti yoo fẹ lati mu ninu. Sibẹsibẹ, acetone jẹ ọkan ninu awọn iyatọ ti awọn ara ketone ti o le rii ninu ara eniyan. Ifọkansi wọn ninu ẹjẹ ati ito pọ si ti awọn ile-itaja ti awọn carbohydrates (glycogen) ba dinku ati pe ara yipada si ounjẹ pẹlu awọn ọra rẹ. Eyi nigbagbogbo nwaye ni awọn ọmọde ti o ni tinrin ti o ṣiṣẹ ni agbara, bi daradara bi ninu awọn ti o ni atọgbẹ ti o tẹle ounjẹ kekere-carbohydrate.

Acetone ninu ito ko lewu titi ti ko ni gbigbemi. Ti awọn ila idanwo fun awọn ketones ṣe afihan niwaju acetone ninu ito, eyi kii ṣe afihan fun fagile ounjẹ kekere-carbohydrate ninu alaisan alakan. Agbalagba tabi ọmọ ti o ni atọgbẹ yẹ ki o tẹsiwaju lati tẹle ounjẹ kan ati ki o ṣọra lati mu awọn fifa omi to. Maṣe tọju insulin ati awọn oogun lilu ni ọna jijin. Yipada si ounjẹ kekere-carbohydrate gba ọpọlọpọ awọn alagbẹ laaye lati ṣakoso arun wọn laisi abẹrẹ insulin ni gbogbo. Mẹwa, sibẹsibẹ, ko si awọn iṣeduro ti o le funni nipa eyi. O ṣee ṣe, ni akoko pupọ, o tun ni lati ara insulini ni awọn iwọn kekere. Acetone ninu ito ko ni ipalara boya awọn kidinrin tabi awọn ara inu miiran, niwọn igba ti suga ẹjẹ jẹ deede ati ara ti dayabetiki ko ni iriri aipe ito. Ṣugbọn ti o ba padanu idagbasoke ti gaari ati pe o ko lo awọn abẹrẹ insulin, eyi le ja si ketoacidosis, eyiti o lewu gan. Awọn atẹle jẹ awọn ibeere ati awọn idahun nipa acetone ninu ito.

Oúnjẹ kalori-ara pẹlẹbẹ mu suga suga ẹjẹ mi pada si deede. Ṣugbọn awọn idanwo ni gbogbo igba fihan niwaju acetone ninu ito. O bi mi ninu. Bawo ni ipalara jẹ eyi?

Acetone ninu ito jẹ iṣẹlẹ boṣewa pẹlu ijẹẹ-ara kekere ti o muna. Eyi kii ṣe ipalara bi o ṣe pẹ to bi suga ẹjẹ ti deede. Tẹlẹ mewa ti ẹgbẹẹgbẹrun awọn alagbẹgbẹ ni ayika agbaye n ṣakoso arun wọn pẹlu ounjẹ kekere-carbohydrate. Oogun oṣiṣẹ nfi sinu kẹkẹ, ko fẹ lati padanu alabara ati owo ti n wọle. Ko si awọn ijabọ rara ti acetone ninu ito yoo ṣe ipalara ẹnikẹni. Ti eyi ba ṣẹlẹ lojiji, lẹhinna awọn alatako wa yoo bẹrẹ lẹsẹkẹsẹ kigbe nipa rẹ ni gbogbo igun.

Njẹ ito acetone jẹ ketoacidosis ti dayabetik? Eyi jẹ iku!

Ketoacidosis ti dayabetik yẹ ki o ṣe iwadii ati tọju nikan nigbati alaisan ba ni suga ẹjẹ ti 13 mmol / L tabi ti o ga julọ. Lakoko ti suga jẹ deede ati cheerful, ohunkohun pataki nilo lati ṣee ṣe. Tẹsiwaju lori ounjẹ kekere-kabu ti o muna ti o ba fẹ yago fun awọn ilolu alakan.

Igba melo ni o nilo lati ṣayẹwo ito ati ẹjẹ ni lilo awọn ila idanwo fun ketones (acetone)?

Maṣe ṣe idanwo ẹjẹ rẹ tabi ito rẹ ni gbogbo rẹ pẹlu awọn ila idanwo fun ketones (acetone). Maṣe tọju awọn ila idanwo wọnyi ni ile - iwọ yoo gbe laaye. Dipo, ṣe iwọn suga suga rẹ nigbagbogbo diẹ sii pẹlu mita glukosi ẹjẹ kan - ni owurọ lori ikun ti o ṣofo ati paapaa 1-2 wakati lẹhin ounjẹ. Ṣe igbese ni kiakia ti o ba jẹ pe gaari ga soke. Suga 6.5-7 lẹhin ti njẹ jẹ buru. Awọn ayipada ni ounjẹ tabi awọn iwọn lilo insulini ni a nilo, paapaa ti endocrinologist rẹ sọ pe awọn wọnyi jẹ afihan ti o dara julọ. Pẹlupẹlu, o nilo lati ṣe ti suga ti o ba ni dayabetiki lẹhin ti o jẹun ga soke loke 7.

Onimọn-akẹkọ endocrinologist da awọn obi ti ọmọ alarun kan pẹlu ketoacidosis ati iku ti o ṣeeṣe lati majele acetone. O nilo iyipada lati ounjẹ kekere-kabu si iwọntunwọnsi. Kini lati ṣe

Itọju deede fun àtọgbẹ ninu awọn ọmọde n fa awọn jiini ẹjẹ ẹjẹ, awọn idaduro idagbasoke, ati awọn ọran ti hypoglycemia tun ṣee ṣe. Awọn ilolu ti iṣan oni-nọmba nigbagbogbo han nigbamii - ni ọjọ-ori ọdun 15-30. Alaisan funrararẹ ati awọn obi rẹ yoo ṣe pẹlu awọn iṣoro wọnyi, ati kii ṣe endocrinologist ẹniti o fi ijẹjẹ ti o ni ipalara ti o rù pẹlu awọn carbohydrates. O le gba pẹlu dokita fun ẹda naa, tẹsiwaju lati ṣe ifunni ọmọ rẹ pẹlu awọn ounjẹ-carbohydrate kekere. Ma ṣe gba alagba atọkun lati lọ si ile-iwosan nibiti ounjẹ ko ba dara fun oun. Ti o ba ṣee ṣe, ṣe itọju rẹ nipasẹ oniwadi endocrinologist kan ti o fọwọsi ijẹẹdi-ara kekere.

Bawo ni lati ṣe pẹlu aibalẹ nipa acetone ninu ito?

O dara fun awọn ti o ni atọgbẹ, bi gbogbo eniyan miiran, lati ṣe agbekalẹ aṣa ti mimu ọpọlọpọ awọn fifa omi. Mu omi ati ṣiṣan egboigi ni 30 milimita fun 1 kg ti iwuwo ara fun ọjọ kan. O le lọ sùn nikan lẹhin ti o mu iwuwasi ojoojumọ. O nigbagbogbo ni lati lọ si ile igbonse, boya paapaa ni alẹ. Ṣugbọn awọn kidinrin yoo dara ni gbogbo ọjọ wọn. Awọn obinrin ṣe akiyesi pe ilosoke ninu gbigbemi iṣan lẹhin oṣu kan mu ilọsiwaju hihan awọ naa. Ka bi o ṣe le toju awọn otutu, eebi, ati igbe gbuuru ni awọn eniyan ti o ni atọgbẹ. Awọn aarun ọgbẹ jẹ awọn ipo ti kii ṣe deede ti o nilo awọn iṣe pataki lati ṣe idiwọ ketoacidosis ninu awọn alaisan ti o ni àtọgbẹ.

Kini ewu ti ketoacidosis ti dayabetik

Ti acid ti ẹjẹ ba dide ni o kere ju diẹ, lẹhinna eniyan bẹrẹ lati ni iriri ailera ati pe o le ṣubu sinu coma. Eyi ni ohun ti o ṣẹlẹ pẹlu ketoacidosis ti dayabetik. Ipo yii nilo ilowosi iṣegun dekun, nitori igbagbogbo o nyorisi iku.

Ti eniyan ba ni ayẹwo pẹlu ketoacidosis dayabetik, lẹhinna eyi tumọ si pe:

  • iṣọn ẹjẹ pọ si ni pataki (> 13.9 mmol / l);
  • ifọkansi ti awọn ara ketone ninu ẹjẹ pọ si (> 5 mmol / l);
  • rinhoho idanwo fihan niwaju awọn ketones ninu ito;
  • acidosis waye ninu ara, i.e. Iwontunws.funfun-ipilẹ acid ti mu lọ si ilosoke ninu acidity (ẹjẹ iṣan pH <7.3 pẹlu iwuwasi ti 7.35-7.45).

Ni Russia, igbohunsafẹfẹ ti ketoacidosis ni ọdun 1990-2001 ninu awọn alaisan ti o ni àtọgbẹ 1 ni awọn ọran 0.2 fun eniyan fun ọdun kan, pẹlu àtọgbẹ oriṣi 2 - 0.07 awọn ọran fun alaisan kan fun ọdun kan. Ni awọn orilẹ-ede ti o dagbasoke, eeya yii jẹ ọpọlọpọ igba isalẹ. Ilọ iku ni ketoacidosis ti dayabetik ni Russia jẹ 7-19%, ni Yuroopu ati AMẸRIKA - 2-5%.

Gbogbo awọn alaisan ti o ni àtọgbẹ yẹ ki o kọ awọn ọna ti wiwọn suga ẹjẹ laisi irora ni glucometer ati yiyan iwọn lilo to tọ ti insulin. Ti o ba ti ni dayabetiki ti ni ikẹkọ daradara, lẹhinna iṣeeṣe ti ketoacidosis ni iṣe odo. Fun ọpọlọpọ ewadun, ijiya lati àtọgbẹ ati ni akoko kanna ko subu sinu coma dayabetiki - eyi jẹ gidi gidi.

Awọn okunfa ti Ketoacidosis

Ketoacidosis ninu awọn ti o ni atọgbẹ ndagba pẹlu aipe insulin ninu ara. Aipe yi le jẹ “idi” ni àtọgbẹ 1 tabi “ibatan” ni suga 2.

Awọn okunfa ti o pọ si eewu ti idagbasoke ketoacidosis ti dayabetik:

  • Arun ti o ni nkan ṣe pẹlu àtọgbẹ, ni pataki awọn ilana iredodo nla ati awọn akoran;
  • awọn iṣẹ abẹ;
  • nosi
  • lilo awọn oogun ti o jẹ insulin antagonists (glucocorticoids, awọn diuretics, awọn homonu ibalopo);
  • lilo awọn oogun ti o dinku ifamọ ti awọn ara si iṣe ti hisulini (antipsychotics atypical ati awọn ẹgbẹ miiran ti awọn oogun);
  • oyun (àtọgbẹ oyun);
  • idinku ninu titọju hisulini ninu igba pipẹ ti àtọgbẹ 2;
  • pancreatectomy (iṣẹ abẹ lori awọn ohun ti oronro) ni awọn eniyan ti ko tii ni itọ tẹlẹ.

Idi ti ketoacidosis jẹ ihuwasi aiṣedeede ti alaisan alakan aladun ::

  • awọn abẹrẹ insulin tabi yiyọ kuro laigba aṣẹ wọn (alaisan naa “gbe lọ” ju nipasẹ awọn ọna ti kii ṣe ibile ti itọju àtọgbẹ);
  • abojuto ti o ṣọwọn pupọ ju ti ẹjẹ suga pẹlu glucometer kan;
  • alaisan ko mọ tabi mọ, ṣugbọn ko ni ibamu pẹlu awọn ofin fun ṣiṣakoso iwọn lilo ti hisulini, da lori glukosi ninu ẹjẹ rẹ;
  • iwulo pọsi fun hisulini nitori aisan ajakalẹ-arun tabi mu iye afikun ti awọn carbohydrates, ṣugbọn ko san owo fun;
  • abẹrẹ insulin ti pari tabi eyiti ko tọju daradara;
  • ilana abẹrẹ insulin ti ko dara;
  • pen insulin toje ti n ṣiṣẹ daradara, ṣugbọn alaisan ko ṣakoso rẹ;
  • Pipẹ hisulini jẹ abawọn.

Ẹgbẹ pataki kan ti awọn alaisan pẹlu awọn ọran leralera ti ketoacidosis ti dayabetik ni awọn ti o padanu awọn abẹrẹ insulin nitori wọn gbiyanju lati pa ara wọn. Nigbagbogbo, iwọnyi jẹ awọn ọdọmọbinrin ti o ni àtọgbẹ 1 1. Wọn ni awọn iṣoro ọpọlọ to ṣe pataki tabi awọn aapọn ọpọlọ.

Ohun ti o jẹ ti ketoacidosis ti dayabetik jẹ awọn aṣiṣe iṣoogun nigbagbogbo. Fun apẹẹrẹ, a ṣe ayẹwo iru aisan kan ti aarun ayẹwo 1 1 mellitus kan ni akoko. Tabi insulin leti fun pipẹ pupọ ninu àtọgbẹ 2, botilẹjẹpe awọn itọkasi ipinnu wa fun itọju isulini.

Awọn ami aisan ti ketoacidosis ninu àtọgbẹ

Ketoacidosis ti dayabetik dagbasoke, igbagbogbo laarin ọjọ diẹ. Nigba miiran - ni o kere ju ọjọ 1. Ni akọkọ, awọn ami ti suga suga ga nitori aini ti hisulini:

  • ongbẹ kikoro;
  • loorekoore urination;
  • awọ gbigbẹ ati awọn membran mucous;
  • iwuwo iwuwo;
  • ailera.

Lẹhinna wọn darapo nipasẹ awọn aami aisan ti ketosis (iṣelọpọ lọwọ ti awọn ara ketone) ati acidosis:

  • inu rirun
  • eebi
  • olfato ti acetone lati ẹnu;
  • sakaniani mimi ti ko wọpọ - o jẹ ariwo ati jinle (ti a pe ni ẹmi Kussmaul).

Awọn ami aibanujẹ ti eto aifọkanbalẹ:

  • orififo
  • ibinu;
  • ifẹhinti;
  • itusilẹ;
  • sun oorun
  • precoma ati ketoacidotic coma.

Awọn ẹya ara ketone ti o mu inu bibajẹ ngba. Pẹlupẹlu, awọn sẹẹli rẹ ti ni gbigbẹ, ati nitori àtọgbẹ ti o nira, ipele ti potasiomu ninu ara n dinku. Gbogbo eyi n fa awọn ami afikun ti ti ketoacidosis ti dayabetik, eyiti o jọ awọn iṣoro iṣẹ-abẹ pẹlu iṣan-inu ara. Eyi ni atokọ ti wọn:

  • inu ikun
  • ogiri inu jẹ nira ati irora nigbati palpating;
  • peristalsis ti dinku.

O han ni, awọn ami ti a ṣe akojọ rẹ jẹ awọn itọkasi fun ile-iwosan pajawiri. Ṣugbọn ti wọn ba gbagbe lati wiwọn suga ẹjẹ ti alaisan ati ṣayẹwo ito fun awọn ara ketone nipa lilo rinhoho kan, lẹhinna wọn le ṣe aṣiṣe ni ile-iwosan ni ile ọlọjẹ tabi apakan iṣẹ-abẹ. Eyi nigbagbogbo ṣẹlẹ.

Ṣiṣe ayẹwo ti ketoacidosis ti dayabetik

Ni ipele prehospital tabi ni apakan gbigba, awọn idanwo ẹjẹ iyara fun suga ati ito fun awọn ara ketone ni a ṣe. Ti o ba ti ito alaisan naa ko wọle si àpòòtọ, a le lo omi-ara ẹjẹ lati pinnu ketosis. Ni ọran yii, iṣu omi ara ti wa ni ao gbe lori aaye ti a fi idanwo ṣe lati pinnu awọn ketones ninu ito.

Ṣe o ṣe pataki lati fi idi ijẹrisi ketoacidosis silẹ ninu alaisan kan ki o wa kini idaamu ti àtọgbẹ jẹ ketoacidosis tabi aisan hyperosmolar? Tabili ti o tẹle n ṣe iranlọwọ.

Awọn ibeere aarun ayẹwo fun ketoacidosis dayabetik ati aisan ailera hyperosmolar

Awọn AtọkaKetoacidosis dayabetikHyperosmolar syndrome
fẹẹrẹ fẹẹrẹiwọntunwọnsiwuwo
Glukosi ninu pilasima ẹjẹ, mmol / l> 13> 13> 1330-55
pH atọwọdọwọ7,25-7,307,0-7,24< 7,0> 7,3
Omi ara Bicarbonate, meq / L15-1810-15< 10> 15
Ara ketone ara++++++Ko ṣe awari tabi diẹ
Awọn ara ketone ara++++++Deede tabi diẹ fẹẹrẹ
Iyatọ Anionic **> 10> 12> 12< 12
Mimọ mimọSonuAṣiwere tabi sisọnuKuro / comaKuro / coma

Ketoacidosis ti dayabetik gbọdọ jẹ iyatọ (ayẹwo iyatọ) lati awọn ailera nla miiran:

  • ọti ketoacidosis;
  • “Ebi pa” ketosis;
  • lactic acidosis (lactic acid apọju ninu ẹjẹ);
  • majele ti salicylate (aspirin, oti salicylic, bbl);
  • majele ti majele ti (ọti oti methyl, majele si eniyan);
  • oti pẹlu ọti ethyl;
  • majele paraldehyde.

Ni ketoacidosis ti dayabetik, idanwo ẹjẹ ti o fẹrẹ jẹ igbagbogbo ṣafihan iyọkuro lilu elekuri. Ṣugbọn ikolu naa yẹ ki o fura si nikan ti leukocytosis ba loke 15x10 x 9 / l.

Ni akoko kanna, deede tabi paapaa sọkalẹ iwọn otutu ara si tun ko fun iṣeduro iduroṣinṣin pe alaisan ko ni ilana aarun ati iredodo. Nitori acidosis, hypotension ati aala agbeegbe (isinmi ti awọn ohun elo ẹjẹ) ṣe alabapin si idinku rẹ.

Itọju ketoacidosis ti dayabetik: alaye alaye fun awọn dokita

Itọju ailera fun ketoacidosis ninu mellitus àtọgbẹ oriširiši awọn paati 5, ati gbogbo wọn jẹ pataki kanna fun itọju aṣeyọri. Eyi ni atokọ ti wọn:

  • itọju ailera insulini;
  • atunlo (atunlo ti aipe-omi ninu ara);
  • atunse ti idaamu elektrolyte (atunlo ti aipe ti potasiomu, iṣuu soda ati awọn ohun alumọni miiran);
  • imukuro acidosis (isọdi-ara ti iwontunwonsi-acid);
  • itọju awọn aarun concomitant ti o le mu idaamu ilolu ti àtọgbẹ.

Gẹgẹbi ofin, alaisan kan pẹlu ketoacidosis ti dayabetik ti wa ni ile-iwosan ni apa abojuto itọju itopinpin ati apa itọju itutu. Nibẹ o wa labẹ iṣakoso ati ibojuwo ti awọn afihan pataki, ni ibamu si ero wọnyi:

  1. ṣe alaye igbekale glucose ẹjẹ - akoko 1 fun wakati kan, titi ti suga ẹjẹ yoo fi silẹ si 13-14 mmol / l, lẹhinna tun ṣe atunyẹwo yii ni gbogbo wakati 3;
  2. itupalẹ ito fun acetone - 2 igba ọjọ kan fun awọn ọjọ 2 akọkọ, lẹhinna akoko 1 fun ọjọ kan;
  3. onínọmbà gbogbogbo ti ẹjẹ ati ito - ṣe lẹsẹkẹsẹ lori gbigba, ati lẹhinna tun ṣe ni gbogbo ọjọ 2-3;
  4. iṣuu soda, potasiomu ninu pilasima ẹjẹ - 2 ni igba ọjọ kan;
  5. irawọ owurọ - nikan ni awọn alaisan ti o ni ọti-lile onibaje, tabi ti awọn ami aiṣedede ba wa;
  6. Awọn idanwo ẹjẹ fun nitrogen aloku, urea, creatinine, kiloraidi omi ara - lẹsẹkẹsẹ lori gbigba, ati lẹhinna akoko 1 ni awọn ọjọ 3;
  7. hematocrit, onínọmbà gaasi ati pH ẹjẹ - 1-2 ni igba ọjọ kan titi di igbagbogbo ipo ti ipilẹ-acid.;
  8. Iṣakoso wakati ti diuresis (catheter urinary ti o wa titi) - titi gbigbẹ ti ara yoo kuro tabi titi ti ipo ẹmi mimọ yoo fi pada ati pe urination jẹ deede;
  9. Iṣakoso ti titẹ omi aarin maalu;
  10. abojuto atẹle ti titẹ ẹjẹ, oṣuwọn okan ati iwọn ara (tabi wiwọn o kere ju gbogbo wakati 2);
  11. abojuto atẹle ti ECG (tabi iforukọsilẹ ECG o kere ju akoko 1 fun ọjọ kan);
  12. ti o ba ti fura pe o fura pe ikolu, awọn ayewo afikun ti o yẹ ni a paṣẹ.

Fun iṣiro to peye ti deede ti fojusi iṣuu soda ninu pilasima ẹjẹ, a ti lo agbekalẹ kan lati ṣe iṣiro eyiti a pe ni “ipele iṣuu soda" ti a ṣatunṣe ”.Na + = Ṣe iwọn Na + 1.6 * (glukosi -5.5) / 5.5

Paapaa ṣaaju ile-iwosan, alaisan yẹ ki o bẹrẹ si lẹsẹkẹsẹ intravenously ṣakoso ojutu 0.9% ti iyọ NaCl ni oṣuwọn ti to 1 lita fun wakati kan, bakanna bi intramuscularly ara 20 sipo ti insulini ṣiṣe ni kuru.

Ti alaisan naa ba ni ipilẹṣẹ ibẹrẹ ti ketoacidosis ti dayabetik, a ṣe akiyesi mimọ, ati pe ko si ẹkọ ọpọlọ ti o nira, lẹhinna o le ṣe ni apakan endocrinological tabi ẹka itọju ailera. Nitoribẹẹ, ti o ba jẹ pe oṣiṣẹ ti awọn apa wọnyi mọ ohun ti o nilo lati ṣe.

Arun itọju kulinacidosis ti dayabetik

Itọju insulin ti atunṣe rirọpo Ketoacidosis jẹ itọju nikan ti o le ṣe idiwọ awọn ilana ara ti o yori si idagbasoke ti ilolu ti àtọgbẹ. Erongba itọju ailera hisulini ni lati gbe ipele ti hisulini ninu omi ara ẹjẹ si 50-100 mcED / milimita.

Fun eyi, iṣakoso lemọlemọ ti insulin “kukuru” ni a gbe jade 4-10 sipo fun wakati kan, aropin 6 awọn wakati fun wakati kan. Iru awọn iwọn lilo fun itọju insulini ni a pe ni “iwọn lilo kekere”. Wọn ni imukuro imukuro awọn ọra ati iṣelọpọ awọn ara ketone, ṣe idiwọ itusilẹ ti glukosi sinu ẹjẹ nipasẹ ẹdọ, ati ṣe alabapin si kolaginni ti glycogen.

Nitorinaa, awọn ọna asopọ akọkọ ni siseto idagbasoke ti ketoacidosis dayabetik ti yọkuro. Ni akoko kanna, itọju iṣe itọju insulini ninu “iwọn lilo” iwọn kekere gbejade ewu kekere ti awọn ilolu ati gba laaye iṣakoso dara julọ ninu ẹjẹ suga ju “iwọn lilo giga”.

Ni ile-iwosan kan, alaisan kan pẹlu ketoacidosis ti dayabetik gba insulin ni irisi idapo itunra inu. Ni akọkọ, hisulini ṣiṣe-kukuru ni a nṣakoso intravenously bolus (laiyara) ni iwọn “ikojọpọ” ti 0.15 PIECES / kg, ni apapọ o wa ni 10-12 IKỌ. Lẹhin eyi, alaisan ti sopọ si infusomat kan ki o gba insulin nipasẹ idapo lemọlemọ ni oṣuwọn ti 5-8 sipo fun wakati kan, tabi awọn iwọn 0.1 / wakati / kg.

Lori ṣiṣu, adsorption ti hisulini ṣee ṣe. Lati yago fun, o niyanju lati ṣafikun iru omi ara alumini eniyan si ojutu naa. Awọn ilana fun ṣiṣe idapo idapo: ṣafikun 50 milimita ti 20% albumin tabi 1 milimita ẹjẹ alaisan si awọn iwọn 50 ti insulin “kukuru”, lẹhinna mu iwọn lapapọ lapapọ si 50 milimita lilo 0.9% NaCl iyọ.

Itọju isulini ti iṣan ninu ile-iwosan ni isansa ti infusomat

Bayi a ṣe apejuwe aṣayan miiran fun itọju ailera isulini, ni irú ko si infusomat. O le mu abojuto ni ṣiṣe ni ẹẹkan fun wakati kan ni ọrangan nipasẹ bolus, laiyara, pẹlu syringe kan, sinu gomu ti eto idapo.

Iwọn insulin ti o yẹ kan (fun apẹẹrẹ, awọn sipo 6) yẹ ki o kun sinu omi ṣuga milimita 2, ati lẹhinna ṣafikun 2 milimita pẹlu ipinnu 0.9% ti iyọ NaCl. Nitori eyi, iwọn didun ti adalu ninu syringe pọ si, ati pe o ṣee ṣe lati ara insulini laiyara, laarin awọn iṣẹju 2-3. Ilana ti insulin “kukuru” lati dinku suga ẹjẹ ti o to wakati 1. nitorinaa, igbohunsafẹfẹ ti iṣakoso ti 1 akoko fun wakati kan ni a le gba pe o munadoko.

Diẹ ninu awọn onkọwe ṣeduro dipo iru ọna yii lati ara insulin “iṣan kukuru” sinu iṣan ni awọn mẹfa 6 fun wakati kan. Ṣugbọn ko si ẹri pe iru ọna ṣiṣe bẹ kii yoo buru ju iṣakoso iṣan. Ketoacidosis ti dayabetik jẹ igbagbogbo pẹlu isunjade iṣuu ẹjẹ ti o ni ọpọlọ, eyiti o ṣe idiwọ gbigba ti hisulini, ti a ṣakoso intramuscularly, ati paapaa diẹ sii ni isalẹ.

Abẹrẹ kukuru-gigun ni a ṣe sinu ifun insulin. Nigbagbogbo ko ṣee ṣe lati fun ni abẹrẹ iṣan inu iṣan. Lai mẹnuba otitọ pe awọn inira diẹ wa fun alaisan ati oṣiṣẹ iṣoogun. Nitorinaa, fun itọju ti ketoacidosis ti dayabetik, iṣakoso iṣan inu ti hisulini ni a ṣe iṣeduro.

Insulini yẹ ki o ṣe abojuto subcutaneously tabi intramuscularly nikan pẹlu iwọn kekere ti ketoacidosis ti dayabetik, ti ​​alaisan ko ba si ni ipo ti o nira ati pe ko nilo lati duro si apa itọju to lekoko ati itọju aladanla.

Iṣatunṣe iwọn lilo insulin

Iwọn lilo ti hisulini “kukuru” ni titunse da lori awọn iwulo lọwọlọwọ ti gaari ẹjẹ, eyiti o yẹ ki a ṣe ni gbogbo wakati. Ti o ba jẹ ni awọn wakati 2-3 akọkọ ti ipele ti glukosi ninu ẹjẹ ko dinku ati pe oṣuwọn ti aṣeyọri ti ara pẹlu omi jẹ deede, lẹhinna iwọn lilo atẹle ti insulin le jẹ ilọpo meji.

Ni akoko kanna, ifọkansi gaari ninu ẹjẹ ko le dinku yiyara ju nipasẹ 5.5 mmol / l fun wakati kan. Bibẹẹkọ, alaisan naa le ni iriri eewu inu-ara Fun idi eyi, ti oṣuwọn idinku ninu suga ẹjẹ ti sunmọ lati isalẹ lati 5 mmol / l fun wakati kan, lẹhinna iwọn lilo ti hisulini ti o tẹle ti wa ni idaji. Ati pe ti o ba ti kọja 5 mmol / l fun wakati kan, lẹhinna abẹrẹ insulin ti n bọ ni gbogbogbo, bi o ti n tẹsiwaju lati ṣakoso gaari ẹjẹ.

Ti, labẹ ipa ti itọju isulini, suga ẹjẹ dinku diẹ sii laiyara ju nipasẹ 3-4 mmol / l fun wakati kan, eyi le fihan pe alaisan tun jẹ gbigbẹ tabi iṣẹ inu kidinrin rẹ. Ni ipo yii, o nilo lati tun ṣe iwọn iwọn lilo ẹjẹ kaakiri ati ṣe itupalẹ ipele ti creatinine ninu ẹjẹ.

Ni ọjọ akọkọ ni ile-iwosan, o ni imọran lati dinku suga ẹjẹ si ko si ju 13 mmol / L lọ. Nigbati o ba ti de ipele yii, bẹrẹ idapo ti glukosi 5-10%. Fun gbogbo 20 g ti glukosi, awọn sipo 3-4 ti hisulini kukuru ni a fun ni iṣan sinu gomu. 200 milimita ti 10% tabi 400 milimita ti ojutu 5% ni 20 giramu ti glukosi.

A nṣe abojuto glukosi nikan ti alaisan ko ba lagbara lati gba ounjẹ ni tirẹ, ati aito insulin ti fẹrẹ paarẹ. Isakoso glukosi kii ṣe itọju fun ketoacidosis dayabetik fun se. O ṣe lati ṣe idiwọ hypoglycemia, bakanna lati ṣetọju osmolarity (iwuwo deede ti awọn fifa ninu ara).

Bi o ṣe le yipada si iṣakoso subulinaneous ti hisulini

Itọju hisulini inu iṣan ko yẹ ki a da duro. Nigbati ipo alaisan ba dara si, titẹ ẹjẹ duro, a ti ṣetọju suga ẹjẹ ni ipele ti ko to ju 11-12 mmol / L ati pH> 7.3 - o le yipada si iṣakoso subcutaneous ti hisulini. Bẹrẹ pẹlu iwọn lilo ti awọn sipo 10-14 ni gbogbo wakati mẹrin 4. O wa ni titunse ni ibamu si awọn abajade ti iṣakoso suga ẹjẹ.

Isakoso iṣan ninu “hisulini” insulin ni a tẹsiwaju fun awọn wakati 1-2 miiran lẹhin abẹrẹ akọkọ lẹhin-abẹ, nitorinaa pe ko si idilọwọ ni iṣẹ ti hisulini. Tẹlẹ ni ọjọ akọkọ ti abẹrẹ subcutaneous, insulin ti n ṣiṣẹ ni gbooro le ṣee lo ni nigbakannaa. Iwọn akọkọ rẹ ni awọn sipo 10-12 ni igba meji ni ọjọ kan. Bi a ṣe le ṣe atunṣe rẹ ni a ṣe apejuwe ninu nkan naa “Iṣiro iṣiro ati Imuro fun Isakoso Iṣeduro”.

Rehydration ninu ketoacidosis dayabetik - imukuro ti gbigbẹ

O jẹ dandan lati du lati ṣe ni o kere ju idaji aipe ito ninu ara alaisan tẹlẹ ni ọjọ akọkọ ti itọju ailera. Eyi yoo ṣe iranlọwọ lati dinku suga ẹjẹ, nitori sisan ẹjẹ ti kidinrin yoo tun pada, ati pe ara yoo ni anfani lati yọ iṣu glucose pupọ ninu ito.

Ti ipele akọkọ ti iṣuu soda ninu omi ara jẹ deede (= 150 meq / l), lẹhinna lo ojutu hypotonic kan pẹlu ifọkansi NaCl ti 0.45%. Iwọn ti ifihan rẹ jẹ 1 lita ni wakati 1st, 500 milimita kọọkan ni wakati keji ati 3, lẹhinna 250-500 milimita / wakati.

Oṣuwọn atunyẹwo ti o lọra tun lo: 2 liters ni awọn wakati mẹrin akọkọ, omiran 2 miiran ni awọn wakati 8 tókàn, lẹhinna lita 1 fun gbogbo wakati 8. Aṣayan yii yarayara pada awọn ipele bicarbonate ati imukuro iyatọ anionic. Idojukọ ti iṣuu soda ati kiloraini ninu pilasima ẹjẹ ga sii.

Ni eyikeyi ọran, oṣuwọn ti abẹrẹ iṣan omi ti wa ni titunse ti o da lori iru agbara agbọn omi aarin (CVP). Ti o ba kere ju 4 mm aq. Aworan. - 1 lita fun wakati kan, ti HPP wa lati 5 si 12 mm aq. Aworan. - 0,5 liters fun wakati kan, loke 12 mm aq. Aworan. - 0.25-0.3 liters fun wakati kan. Ti alaisan naa ba ni gbigbẹ ara-ẹni ni pataki, lẹhinna fun wakati kọọkan o le tẹ omi ni iwọn ti ko pọ ju 500-1000 milimita ju iwọn ito ti a tu silẹ.

Bi o ṣe le ṣe idiwọ iṣuu omi iṣan

Apapọ iye ito olomi lakoko awọn wakati 12 akọkọ ti itọju ketoacidosis yẹ ki o baamu ko si to 10% ti iwuwo ara alaisan. Ṣiṣe apọju fifa pọ si eewu eewu edema, nitorinaa o yẹ ki o ṣe abojuto CVP. Ti a ba lo ojutu hypotonic nitori akoonu ti iṣuu soda pọ si ninu ẹjẹ, lẹhinna a ṣakoso rẹ ni iwọn kekere - to 4-14 milimita / kg fun wakati kan.

Ti alaisan naa ba ni mọnamọna hypovolemic (nitori idinku ninu iwọn didun ti ẹjẹ to kaakiri, titẹ ẹjẹ systolic “oke” yoo duro ṣinṣin ni isalẹ 80 mm Hg tabi CVP ti o kere si 4 mm Hg), lẹhinna ifihan ti awọn colloids (dextran, gelatin) ni a ṣe iṣeduro. Nitori ninu ọran yii, ifihan ti ojutu 0.9% NaCl le ko to lati ṣe deede titẹ ẹjẹ ati mimu ipese ẹjẹ pada si awọn ara.

Ninu awọn ọmọde ati ọdọ, ewu ti ọpọlọ inu nigba itọju ti ketoacidosis ti o ni atọgbẹ pọ si. A gba wọn niyanju lati ara omi lati pa imukuro ni oṣuwọn ti 10-20 milimita / kg ni wakati 1st. Lakoko awọn wakati 4 akọkọ ti itọju ailera, iwọn didun lapapọ ti omi ti a ṣakoso ko yẹ ki o kọja 50 milimita / kg.

Atunse awọn iyọlẹnu elekitiro

O fẹrẹ to 4-10% ti awọn alaisan pẹlu ketoacidosis dayabetik ni hypokalemia lori gbigba, i.e., aipe potasiomu ninu ara. Wọn bẹrẹ itọju pẹlu ifihan ti potasiomu, ati pe itọju isulini ni a sun siwaju titi ti potasiomu ninu ẹjẹ pilasima ẹjẹ yoo dide si o kere ju 3.3 meq / l. Ti onínọmbà naa fihan hypokalemia, lẹhinna eyi jẹ itọkasi fun abojuto abojuto ti potasiomu, paapaa ti iṣelọpọ ito ti alaisan ko lagbara tabi ko si (oliguria tabi auria).

Paapa ti ipele potasiomu ti o wa ninu ẹjẹ ba wa laarin awọn idiwọn deede, eniyan le nireti idinku isalẹ ipo rẹ lakoko itọju ti ketoacidosis ti dayabetik. Nigbagbogbo o ṣe akiyesi awọn wakati 3-4 lẹhin ibẹrẹ ti ilana deede ti pH. Nitori pẹlu ifihan ti hisulini, imukuro ti gbigbẹ ati idinku ninu ifọkansi gaari ninu ẹjẹ, potasiomu yoo pese ni awọn titobi pupọ pẹlu glukosi si awọn sẹẹli, bi daradara bi ninu ito.

Paapaa ti ipele potasiomu akọkọ ti alaisan ba jẹ deede, iṣakoso lemọlemọmọ ti potasiomu ni a gbejade lati ibẹrẹ ibẹrẹ ti itọju isulini. Ni akoko kanna, wọn ṣereti lati fojusi awọn iye potasiomu pilasima lati 4 si 5 meq / l. Ṣugbọn o le tẹ ko si ju 15-20 g ti potasiomu fun ọjọ kan. Ti o ko ba tẹ potasiomu, lẹhinna ifarahan lati hypokalemia le mu imukuro hisulini pọ ati dabaru pẹlu ilana deede gaari suga.

Ti o ba jẹ pe ipele ti potasiomu ninu ẹjẹ ẹjẹ jẹ aimọ, lẹhinna ifihan ti potasiomu bẹrẹ ko nigbamii ju awọn wakati 2 lẹhin ibẹrẹ ti itọju isulini, tabi papọ pẹlu omi 2 lita. Ni ọran yii, a ṣe abojuto ECG ati oṣuwọn itujade ito (diuresis).

Oṣuwọn iṣakoso ti potasiomu ni ketoacidosis dayabetik *

Pilasima K + ẹjẹ, meq / lOṣuwọn ifihan ti KCl (g / h) **
ni pH <7.1ni pH> 7.1pH ko si, ti yika
< 332,53
3-3,92,52,02
4-4,92,01,21,5
5-5,91,50,81,0
> 6Maṣe ṣakoso potasiomu

* Tabili da lori iwe “Aarun atọka. Irora ati onibaje ilolu ”ed. I.I.Dedova, M.V. Shestakova, M., 2011
** ni 100 milimita ti 4% KCl ojutu ni 1 g ti potasiomu kiloraidi

Ni ketoacidze dayabetik, iṣakoso fosifeti ko ni imọran nitori ko ṣe ilọsiwaju awọn iyọrisi itọju. Awọn atokọ ti o lopin ti awọn itọkasi ninu eyiti a fun ni aṣẹ fosifeti potasiomu ninu iye 20 ida-meq / l idapo. O ni:

  • asọtẹlẹ hypophosphatemia;
  • ẹjẹ
  • ikuna okan nla.

Ti a ba nṣakoso awọn fosifeti, lẹhinna o jẹ pataki lati ṣakoso ipele ti kalisiomu ninu ẹjẹ, nitori ewu wa ti isubu rẹ pupọ. Ninu itọju ti ketoacidosis ti dayabetik, awọn iṣuu magnẹsia kii ṣe atunṣe nigbagbogbo.

Imukuro Acidosis

Acidosis jẹ iyipada ni iwọntunwọnsi-ilẹ acid si ilosoke ninu acidity. O ndagba nigbati, nitori aipe hisulini, awọn ara ketone fi agbara wọ inu ẹjẹ. Pẹlu iranlọwọ ti itọju isulini ti o peye, iṣelọpọ awọn ara ketone ti wa ni titẹ. Pẹlupẹlu, imukuro imukuro n ṣe iranlọwọ lati ṣe deede pH, nitori o ṣe deede sisan ẹjẹ, pẹlu ninu awọn kidinrin, eyiti o yọ awọn ketones kuro.

Paapaa ti alaisan naa ba ni acidosis ti o nira, ifọkansi ti bicarbonate sunmọ pH deede yoo wa fun igba pipẹ ni eto aringbungbun. Paapaa ninu omi inu ara cerebrospinal (omi ara cerebrospinal), ipele ti awọn ara ketone ni a ṣetọju pupọ ju idalẹnu ẹjẹ lọ.

Ifihan ti alkalis le ja si awọn ikolu alailowaya:

  • alekun aini eefin;
  • alekun ninu iṣan inu ẹjẹ, paapaa ti pH ti ẹjẹ ba dide;
  • agabagebe - aipe kalisiomu;
  • o fa mimu idinku ketosis duro (iṣelọpọ awọn ara ketone);
  • o ṣẹ ti ọna pipin ti oxygenhemoglobin ati hypoxia ti o tẹle (aini atẹgun);
  • iṣọn-ẹjẹ ara ẹni;
  • paradoxical cerebrospinal fluid acidosis, eyiti o le ṣe alabapin si ọpọlọ inu.

O ti fihan pe ipinnu lati pade ti iṣuu soda bicarbonate ko dinku iku awọn alaisan ti o ni ketoacidosis ti dayabetik. Nitorinaa, awọn itọkasi fun ifihan rẹ ti dinku dín pataki. Lilo omi onisuga nigbagbogbo ni ailera. O le ṣe abojuto ni pH ẹjẹ nikan ti o kere ju 7.0 tabi iye boṣewa bicarbonate ti o kere ju 5 mmol / L. Paapa ti a ba wo akopọ ti iṣan tabi potasiomu pupọ ni akoko kanna, eyiti o jẹ idẹruba igbesi aye.

Ni pH kan ti 6.9-7.0, 4 g ti iṣuu soda bicarbonate ni a ṣe afihan (200 milimita ti ojutu 2% kan ninu iṣan laiyara lori wakati 1). Ti pH paapaa jẹ kekere, 8 g ti iṣuu soda bicarbonate ni a ṣe afihan (400 milimita ti ojutu 2% kanna ni awọn wakati 2). Ipele ti pH ati potasiomu ninu ẹjẹ ni a pinnu ni gbogbo wakati 2. Ti pH naa kere ju 7.0, lẹhinna iṣakoso yẹ ki o tun ṣe. Ti ifọkansi potasiomu kere ju 5.5 meq / l, afikun 0.75-1 g ti kiloraidi potasiomu yẹ ki o fikun fun gbogbo 4 g ti iṣuu soda bicarbonate.

Ti ko ba ṣeeṣe lati pinnu awọn itọkasi ipo ipilẹ-acid, lẹhinna eewu lati ifihan ti alkali eyikeyi “afọju” ga julọ ju anfani ti o pọju lọ. O ko ṣe iṣeduro lati funni ni ojutu kan ti omi onisuga mimu si awọn alaisan, boya fun mimu tabi mu ni igun mẹrin (nipasẹ awọn igunpa). Ko si ye lati mu omi aluminiini omi. Ti alaisan naa ba ni anfani lati mu lori tirẹ, lẹhinna tii ti ko ni omi tabi omi pẹtẹlẹ dara.

Awọn iṣẹ ṣiṣe to lekoko

O yẹ ki a pese iṣẹ ti atẹgun deede. Pẹlu pO2 ti o wa ni isalẹ 11 kPa (80 mmHg), a ti kọ ilana itọju atẹgun. Ti o ba jẹ dandan, a fun alaisan naa ni kuruali ti ibi ito aarin Ni ọran ti sisọ mimọ - fi idi tube inu fun ifẹsẹmulẹ lemọlemọ (fifa) ti awọn akoonu ti inu. A tun fi catheter sinu apo-itọ lati pese iṣiroye wakati to peye ti iwọntunwọnsi omi.

Awọn iwọn kekere ti heparin le ṣee lo lati ṣe idiwọ thrombosis. Awọn itọkasi fun eyi:

  • ọjọ ori ti alaisan;
  • jinma;
  • hyperosmolarity ti a ṣalaye (ẹjẹ jẹ eyiti o nipọn ju) - diẹ sii ju mos0ol / l;
  • alaisan naa mu awọn oogun aisan ọkan, aporo.

O gbọdọ jẹ ilana itọju oogun ti oogun aporo ọlọla, paapaa ti ko ba ri idojukọ ti ikolu, ṣugbọn iwọn otutu ara ga. Nitori hyperthermia (iba) ninu ketoacidosis dayabetik nigbagbogbo tumọ si ikolu.

Ketoacidosis dayabetik ninu awọn ọmọde

Ketoacidosis ti dayabetik ninu awọn ọmọde nigbagbogbo waye fun igba akọkọ ti wọn ko ba lagbara lati ṣe iwadii àtọgbẹ 1 iru ni akoko. Ati lẹhinna igbohunsafẹfẹ ti ketoacidosis da lori bi a ṣe ṣe akiyesi itọju alakan ni alaisan ti o jẹ ọdọ.

Botilẹjẹpe ketoacidosis ninu awọn ọmọde ni a gba ni aṣa gẹgẹbi ami ti àtọgbẹ 1, o tun le dagbasoke ni diẹ ninu awọn ọdọ ti o ni àtọgbẹ iru 2. Ikanilẹrin yii jẹ wọpọ laarin awọn ọmọde Ilu Spani ti o ni àtọgbẹ, ati ni pataki laarin Afirika Amerika.

Iwadi kan ni a ṣe lori awọn ọdọ ọdọ Afirika-Amẹrika ti o ni àtọgbẹ iru 2. O wa ni pe ni akoko idanwo akọkọ, 25% ninu wọn ni ketoacidosis. Lẹhinna, wọn ni aworan isẹgun aṣoju kan ti àtọgbẹ 2 iru. Awọn onimo ijinlẹ sayensi ṣi ko ṣayẹwo idi fun iṣẹlẹ yii.

Awọn aami aisan ati itọju ti ketoacidosis ti dayabetik ninu awọn ọmọde jẹ gbogbo kanna kanna bi awọn agbalagba. Ti awọn obi ba fiyesi ọmọ wọn, wọn yoo ni akoko lati gbe igbese ṣaaju ki o to subu ọgbẹ alakan. Nigbati o ba ṣe ilana iwọn lilo ti hisulini, iyo ati awọn oogun miiran, dokita yoo ṣe awọn atunṣe fun iwuwo ara ọmọ naa.

Aṣayan Aṣeyọri

Awọn ipinnu fun ipinnu (itọju aṣeyọri) ti ketoacidosis ti dayabetik pẹlu ipele suga suga ti 11 mmol / L tabi kekere, bakanna pẹlu atunse ti o kere ju meji ninu awọn atọka mẹta ti ipo-ipilẹ acid. Eyi ni atokọ ti awọn itọkasi wọnyi:

  • omi ara bicarbonate> = 18 meq / l;
  • ẹjẹ venous pH> = 7.3;
  • Iyatọ anionic <= 14 meq / l;

Nkan naa pese alaye alaye nipa awọn okunfa, awọn aami aisan ati itọju ti ketoacidosis ti dayabetik, pẹlu ninu awọn ọmọde. Ọna ti o dara julọ lati ṣe idiwọ ilolu nla ti àtọgbẹ ni lati kọ alaisan naa. Ketoacidosis ninu awọn ọmọde nigbagbogbo waye ti dokita ba gba awọn ami ti àtọgbẹ fun awọn arun miiran. Nitorinaa, o ṣe pataki fun awọn dokita ati awọn obi lati ranti atokọ ti awọn aami aisan alakan. A nireti pe nkan yii ti wulo fun awọn alagbẹ, awọn ibatan wọn, ati fun awọn dokita.

Pin
Send
Share
Send